Бред.

Бредом называют ложные суждения и умозаключения, возникающие в результате болезненного процесса, овладевающие сознанием больного и не поддающиеся разубеждению (коррекции). От бреда следует отличать заблуждения и убеждения здоровых людей, настойчиво отстаивающих свою точку зрения, не соглашающихся с оппонентом. Заблуждения и убеждения — результат всей предшествующей жизни больного, его воспитания и накопленного опыта, они тесно связаны с личностью человека. Бредовые идеи, напротив, являются продуктом возникшей болезни и, значительно контрастируя с предшествующей жизнью пациента, никак не соотносятся с прежними его личностными особенностями.

Больные с бредом абсолютно убеждены в справедливости своих суждений, и это закономерно ведет к неправильной оценке ситуации, расстройствам поведения и дезадаптации. Таким образом, бред представляет собой яркий пример про-дуктивной симптоматики психотического уровня, он служит надежным признаком психического заболевания. Вместе с тем бред не является нозологически специфичным симптомом и встречается практически при любом из известных психозов. Для проведения дифференциальной диагностики важна более тонкая дифференцированная характеристика бреда.

Фабула бреда, т.е. основное содержание бредовой концеп-ции, может принимать самые разнообразные формы. Бредо-вые суждения больных субъективны и практически неповторимы, но они отражают преобладающие в обществе идеи. Так, в XIX в. были весьма распространены бредовые идеи религиозного содержания, а развитие наук в XX в., вызвавшее появление огромного количества новых технических идей, привело к возникновению бреда, в котором фигурируют преследование со стороны инопланетян, вмешательство в работу мозга с помощью компьютерных технологий, влияние лазеров, экстрасенсов и т.п. Все же в разнообразии бредовых идей можно выделить некоторые основные концепции, повторяющиеся у разных больных. Наиболее удачная классификация фабул бреда, основанная на идеях В.Грезингера, включает бред преследования (персекуторный), депрессивный и величия (табл.5.1). Нередко у одного больного можно видеть сочетание нескольких фабул.
Различные варианты персекуторного бреда связаны с преоб-ладанием у больных тревоги и страха, нередко определяют аг-
рессивное поведение больных и в этом случае являются показанием к недобровольной госпитализации. Особую опасность представляет ситуация «преследуемый преследователь», когда больной выбирает среди окружающих человека, который, по его мнению, является его обидчиком, и начинает активно его преследовать.

Собственно бред преследования заключается в убеждении пациента в том, что воображаемые преследователи ходят за ним по пятам, наблюдают за его жизнью из окон соседних домов, проникают в квартиру в его отсутствие, проверяют его деловые бумаги и письма, следуют за ним всюду, куда бы он ни направился. Бред воздействия отличается тем, что, по мнению больных, преследование осуществляется посредством сложных технических средств (лучей, аппаратов, магнитофонов, микропроцессоров, электромагнитных полей) или путем дистантного психологического воздействия (гипноза, телепатии, колдовства, экстрасенсорных влияний). Бред воздействия является важной составной частью синдрома психического автоматизма (см. раздел 5.3) и особо значим в диагностике шизофрении. Больные с бредом отравления уверены в том, что им в пищу подсыпают яд или в квартиру к ним подводят ядовитые газы. Нередко этому сопутствуют вкусовые или обо-нятельные галлюцинации. Бред отравления встречается не только при шизофрении, но иногда возникает у больных с инволюционными психозами.

С пожилым возрастом связывают появление бреда матери-ального ущерба, выражающегося в мыслях о том, что пресле-дователи якобы воруют продукты, портят вещи, бьют посуду, подтачивают мебель. Некоторые больные при этом обращаются в различные инстанции с жалобами и требованиями (сутяжный бред). У молодых больных подобных идей практически не встречается.

Особый интерес представляют фабулы бреда, указывающие на острый, быстро развившийся характер заболевания. При бреде отношения (особого значения) случайные факты действительности воспринимаются как важные символы, несущие в себе большую смысловую нагрузку и имеющие непосредственное отношение к жизни больного. В этом случае улыбка на лице случайного прохожего, лай собаки, появление новой автомашины во дворе — все убеждает больного в наличии опасности, недоброжелательства, иногда непосредственной угрозы для его жизни. Бред инсценировки также чаще сопутствует острым психозам. Он выражается в уверенности, что окружающие больного люди пытаются его обмануть, разыгрывая из себя врачей, больных, сослуживцев, хотя в действительности являются переодетыми работниками спецслужб или родственниками, которых он давно не видел.

Бред ревности нередко чересчур труден для выявления, так как его носители настойчиво скрывают подозрения, считая, что в глазах окружающих ревность — недостойное чувство. Пациенты вполне уверены в неверности супруга и постоянно заняты сбором доказательств измены. В качестве фактов больные предъявляют подозрительные пятна на белье и обивке мебели, чувство замешательства супруга в определенных ситуациях, пометки в записной книжке, настаивают на его признании, предлагая взамен полное прощение. Но, если измученный домогательствами супруг в угоду больному признает свою «вину», это рождает новый приступ негодования и может привести к физической расправе.
Депрессивный бред непосредственно связан с доминирующим у пациентов чувством тоски и подавленности, нередко является причиной суицидального поведения. Больные могут наказывать себя физическими истязаниями, лишать себя пищи. Изредка встречаются случаи расширенного суицида, когда больной убивает не только себя, но и своих детей, престарелых родителей, чтобы «избавить их от грядущих мук».

Наиболее частым вариантом депрессивного бреда является бред самообвинения и самоуничижения. Больные утверждают, что они повинны в смерти родителей, болезни супруга, приписывают себе преступную халатность и недопустимое, оскорбляющее окружающих поведение. Они также характеризуют себя как ничтожных, недостойных, лишенных каких-либо способностей: уверены, что приносят близким несчастье. У религиозных пациентов данная симптоматика принимает форму бреда греховности. Наиболее ярко эти фабулы бреда представлены в структуре депрессивного синдрома (см. раздел 8.3.1).

Различные варианты бреда величия обычно сопровождаются приподнятым, радостным или спокойным, благодушным на-строением. Больные в этом случае обычно терпимы к стесняющим их обстоятельствам, доброжелательны, не склонны к агрессии. Они не сомневаются, что наделены прекрасной внешностью, что вызывают любовь к себе, обладают редкими способностями. У пациента может возникнуть уверенность, что он сын великого человека; что люди, которые его воспитали, не настоящие его родители; что его ожидает богатое наследство или блестящая карьера. Некоторые больные приписывают себе произведения известных авторов или утверждают, что сами создали новое устройство, которое радикально преобразует будущее человечества. Наиболее ярко идеи величия проявляются в составе парафренного и маниакального синдромов.
По механизмам происхождения бред разделяют на первичный и вторичный. Первичный бред — самостоятельное расстройство сферы мышления, не связанное с какими-либо другими симптомами психических расстройств, не сопровождающееся галлюцинациями. Первичный бред — важнейшее проявление паранойяльного синдрома (см. раздел 5.3). Вторичный бред возникает как следствие нарушения каких-либо других сфер психики. Так, появление обонятельных галлюцинаций может вызвать у больного уверенность в том, что его пытаются отравить. Расстройства памяти нередко служат причиной появления у пожилых больных бреда материального ущерба.

Больная 82 лет, страдает грубым расстройством памяти, не может читать, потому что не запоминает прочитанного. Прячет от дочери пенсию, постоянно пересчитывает оставшиеся в кошельке деньги, утверждает, что их стало значительно меньше. Каждый раз меняет место кошелька, иногда потом долго не может его найти. Тогда сокрушается, что его «все-таки стащили». В связи с хроническим запором сама варит себе слабительный отвар, не доверяя эту процедуру никому из родных. Ежедневно проверяет количество отвара в холодильнике, убеждается, что его становится меньше. Обвиняет зятя и внука в том, что они без спроса отпивают жидкость из ее баночки.

Важно для понимания динамики бреда разделение на сис-тематизированный и несистематизированный (отрывочный) бред. О наличии стройной системы свидетельствуют многочис-ленные взаимосвязанные доказательства, приводимые больным для подтверждения собственных мыслей. Он точно указывает, кто, когда, какими средствами и с какой целью осуществляет преследование, а также подробно отвечает на любой вопрос, касающийся его болезненной идеи. Для формирования сложной, детально разработанной системы требуется достаточно много времени, поэтому систематизированный бред указывает на длительный, хронический характер течения психоза. Остро возникший бред всегда лишен стройной системы, однако наличие у больного несистематизированного бреда наблюдается не только при острых психозах: при прогрессирующих забо-леваниях, приводящих к грубому изменению личности (шизофрения, органические психозы), с течением времени больной может терять интерес к прежде актуальной для него бредовой идее, и тогда ранее стройная бредовая система может распасться. Такие пациенты, рассказывая о совершенно фантастических событиях, ничем не подтверждают своих мыслей.

Больной 31 года с 20-летнего возраста страдает психическим заболеванием. При очередном поступлении в больницу утверждает, что он «царь». Не может объяснить, почему пришел к такому выводу; «Не знаю, почему они так решили. Но я думаю, что они хорошо подумали, прежде чем назначить меня. Наверное, я справлюсь!». Недоумевает, почему он должен находиться в психиатрической больнице. Уверяет, что щедро отблагодарит врачей, если они предоставят ему возможность уйти домой, хотя не может назвать источник будущих доходов: «Не знаю, конечно, сколько я смогу вам заплатить, но ведь царь — это человек не бедный...». В отделении спокоен, соблюдает режим, охотно принимает лекарства.

Для диагностики острых и хронических бредовых психозов исключительно важно разделение бреда на чувственный и ин-терпретативный. Больные с интерпретативпым бредом (бред толкования) вполне четко понимают суть событий, связанных с бредом. У них, как правило, отсутствуют расстройства восприятия (галлюцинации), поэтому их бредовая убежденность вытекает не из фантазий и предчувствий, а из предвзятой, паралогичной трактовки реальных фактов. Случайные события их мышлением соединяются, толкуются особым об-разом, а затем выдвигаются как логичные, с их точки зрения, доказательства их концепции. Таким образом, интер-претативный бред всегда представляет собой бред систематизированный и служит признаком хронических психозов. При чувственном (образном) бреде отсутствует четкое понимание происходящих событий. Основой ошибочных суждений больного являются яркие эмоциональные чувства (тревога, растерянность, недоумение, восторг) и нарушения восприятия (иллюзии, галлюцинации, дереализация и деперсонализация). Больные высказывают бредовые идеи в форме вопроса или предположения: «Что такое?.. Неужели началась война?..» «Доктор, вы уверены, что меня не приговорили к расстре-лу?..» «Я ведь под колпаком?.. Кто эти люди в халатах?.,». Отсутствие стройной бредовой системы в этом случае иногда создает у неспециалистов ложное впечатление отсутствия грубой психотической симптоматики. В действительности же чувственный бред — признак наиболее острых психозов, с быстрой динамикой и высокой вероятностью социально опасных действий. В состоянии растерянности больные нередко убегают из дому, спрыгивают с движущегося поезда, нападают на случайных людей.

По степени размаха можно выделить бред малого размаха (бред бытовых отношений), характерный для психозов пожилого возраста. С другой стороны, нередко встречается мегало-манический бред (бред громадности), проявляющийся максимально фантастичными высказываниями. Бред величия выражается в том, что больной настаивает на уникальности своих способностей, подчеркивает, что является «величайшим гипнотизером в мире», «изобретателем всех наук во вселенной», «богом, создателем мироздания». Бред преследования выражается в таком случае в уверенности, что за больным следят «весь город», «все разведки мира». Больной с бредом самообвинения убежден, что повинен в мировой катастрофе. Ипо-хондрический мегаломанический бред проявляется ощущением, что «все нервы атрофировались», «внутренности сгнили», «я умер — осталась лишь оболочка», «весь мир превратился в гни-ющее месиво» {нигилистический бред). Мегаломанический бред величия характерен для парафренного синдрома, мегаломанический ипохондрический бред наблюдается при синдроме Ко-тара (см. раздел 5.3).
От собственно бреда следует отличать бредоподобные фанта-зии у лиц с впечатлительным, демонстративным характером (например, при истерической психопатии). Больные с фанта-зиями прекрасно понимают, что излагаемых ими фактов не существовало в действительности, однако не могут признать их вымыслом, чувствуя, что производят яркое впечатление на собеседника. В отличие от бреда фантазии весьма нестойки по содержанию. Пациенты, пытаясь привлечь внимание, вы-думывают все новые факты, забывают о том, что рассказыва-ли в прошлый раз. Необходимости в проведении специального лечения при бредоподобных фантазиях нет.

В качестве особых форм рассматривают индуцированный и резидуальный бред.
Индуцированный бред (folie a deux) [F24]1 — бред, возникший как результат общения человека с близким родственником, страдающим психическим заболеванием (индуктором). Бредовые идеи, присущие индуктору (обычно довольно правдоподобные, обыденные), принимаются индуцируемым на веру без какой-либо критической обработки, чему способствуют высокий авторитет и активность индуктора, ситуация изоляции, определяющая тесный контакт индуктора и индуцируемого, врожденные психические аномалии индуцируемого (де-бйльность, инфантильность, внушаемость, истерические черты характера и др.). Подобный бред всегда нестоек, быстро проходит с изменением ситуации (например, после госпитализации индуктора). Индуцированный бред следует отличать от конформного бреда, когда у обоих родственников наблюдается психическое заболевание, при этом фабула бреда совпадает, поскольку больные постоянно общаются между собой.
О резидуальном бреде говорят, когда после перенесенного острого психоза (чаще всего с помрачением сознания) у человека остается непоколебимая уверенность в том, что все происходившее с ним в болезненном состоянии было реальностью, хотя в момент осмотра никаких необычных явлений пациент не наблюдает. Возникновению такой симптоматики способствует обилие ярких истинных галлюцинаций в структуре перенесенного психоза. Примером резидуального бреда бывают яркие воспоминания больных после кетаминового наркоза.