Тяжело протекающий делирий.

Алкогольный делирий в большинстве случаев протекает относительно благоприятно, завершаясь полным выздоровлением (см. раздел 18.1.3). Однако примерно в 15—20 % случаев наблюдаются более тяжелые формы, связанные с реальной угрозой смертельного исхода. Опасные делириозные приступы могут быть обусловлены не только алкоголизмом, но и тяжелыми соматическими заболеваниями. Признаками тяжело протекающего делирия являются выраженное истощение, проявляющееся артериальной гипотонией и мелкими хаотичными движениями больного в пределах постели, бессмысленное бормотание, невозможность установить контакт с больным (мус-ситирующий делирий) или, напротив, резчайшее хаотичное возбуждение на фоне недоступности больного, артериальная гипертензия, атаксия и гиперкинезы, подъем температуры тела (гиперкинетический делирий). Иногда возникает профессиональный делирий, проявляющийся привычными профессиональными движениями и глубоким помрачением сознания. Относительно редким, но опасным алкогольным психозом, проявляющимся глубоким помрачением сознания, является острая алкогольная энцефалопатия Гайе—Вернике.

При гиперкинетическом делирии терапию начинают с ку-пирования психомоторного возбуждения. Для этого используют 20—40 мг диазепама (седуксена, реланиума) и 10—15 мг галоперидола внутримышечно. Если возбуждение остается, дополнительно вводят 30—40 мл 20 % раствора оксибутирата натрия (внутривенно медленно, лучше капельно с раствором глюкозы). Другие средства, которые можно использовать дополнительно, — это пипольфен (100 мг внутримышечно), димедрол (100 мг внутримышечно), гексенал (10 мл 10 % раствора внутримышечно). В некоторых случаях приходится использовать ингаляционный или внутривенный наркоз (закись азота, пентотал). В дальнейшем проводится массивная дезин-токсикационная терапия.

При энцефалопатии Гайе—Вернике, профессиональном и мусситирующем делирии психомоторное возбуждение обычно выражено значительно меньше и не представляет опасности для окружающих. Седативные средства в этом случае используются с осторожностью. Обычно достаточно бывает назначения 20—40 мг диазепама внутримышечно. Допускается перо-ральная дача барбитуратов (фенобарбитала) и спирта (до 100 мл водки). Основное внимание уделяется коррекции тяжелых метаболических нарушений и эффективной дезинтоксикации. Для этого используют 400 мл полиглюкина, гемодеза или реополиглюкина (при низком АД) внутривенно капельно, полиионные растворы, содержащие натрии, калий, магний, карбонаты. Также вводят 5 % раствор глюкозы с добавлением 6—10 ЕД инсулина, витамины С, В , В6 в повышенных дозах (доза витамина В, может достигать 15 мл 5 % раствора в сутки). Пирацетам (ноотропил) вводится внутривенно струйно или капельно вместе с глюкозой (до 30 мл 20 % раствора в сутки). Неспецифическим дезинтоксикационным действием обладает также метиленовый синий (10—15 мл I % раствора внутривенно, капельно, с глюкозой). Под контролем диуреза и состояния водно-солевого баланса назначают мочегонные — 20—40 мг лазикса внутривенно, струйно, 60—100 г маннито-ла в сутки с физиологическим раствором или глюкозой. (Следует учитывать, что иногда при тяжелом делирии наблюдается обезвоживание. В этом случае мочегонные назначать не сле-дует.) При снижении АД и опасности нарастающего отека мозга назначают кортикостероиды (50—125 мг гидрокортизона или преднизолон до 150 мг внутримышечно). Часто назначают сердечные средства (кордиамин, кокарбоксилаза, АТФ, панан-гин, строфантин, коргликон, мезатон, верапамил, анапри-лин, кофеин, эуфиллин). Для предотвращения гипостатичес-кой пневмонии назначают ингаляции кислорода, антигиста-минные средства, при повышении температуры тела — антибиотики.
Следует учитывать, что типичная продолжительность делирия составляет несколько дней. Все это время сохраняются помрачение сознания и продуктивная симптоматика (галлюцинации, бред, неправильное поведение). Не следует настойчиво стремиться полностью купировать продуктивную симптоматику в первые же дни лечения: избыток седативных средств лишь вызовет лекарственный сон (наркоз), который может затягивать психоз, затруднять естественные восстановительные процессы. Во избежание пролежней и гипостатической пнев-монии в дневное время больной должен поворачиваться в постели, садиться, самостоятельно пить; возможно, вставать и ходить в туалет. Поскольку возбуждение усиливается в ночное время, вечерние дозы седативных средств должны быть наибольшими.