Психопрофилактика и реабилитация.

Содержанием психопрофилактики является широкий круг меди-цинских и социальных мероприятий, предупреждающих воз-никновение психических заболеваний и значительно уменьшающих вред, наносимый болезнями, повышающих качество жизни душевнобольных и их родственников. Принято выделять первичную, вторичную и третичную психопрофилактику.

Первичная психопрофилактика — это меры, предупреждающие возникновение психических заболеваний. Об эффективности первичной профилактики можно судить по снижению показателя заболеваемости (см. раздел 1.3). Ее основой является понимание этиопатогенетических механизмов возникновения болезни. Наибольшего успеха в XX в. удалось добиться в профилактике инфекционных психозов. Введение в практику антибиотикотерапии привело к тому, что больные с сифилитическими психозами, которые в начале века составляли до 30 % всех больных, находящихся на стационарном лечении, в настоящее время стали казуистической редкостью. Значительно труднее предупреждать возникновение эндогенных психозов. К настоящему времени единственным способом их профилак-тики является генетическое консультирование. При этом, как известно, генетический прогноз является вероятностным, причем нередко вероятность рождения больного ребенка относительно низкая (так, шизофрения наблюдается в среднем у 10— 12 % детей, рожденных в семье, где один из родителей болен). Психическое здоровье родителей и ближайшихродственников еще не гарантирует здоровья детей. Так, жестокие меры по уничтожению и стерилизации душевнобольных в фашистской Германии, проведенные с целью «оздоровления нации», не привели к реальному снижению заболеваемости в дальнейшем. Важным фактором профилактики психогенных заболеваний, психопатий и токсикомании является правильно поставленное, основанное на доверии семейное воспитание, исключающее как гипер-, так и гипоопеку.

Вторичная психопрофилактика — это меры, нацеленные на своевременное выявление и эффективное лечение психических заболеваний. Основными задачами вторичной психопрофилактики являются формирование качественных ремиссий, профилактика рецидивов, поддержание трудоспособности больных в межприступном периоде. Об эффективности данного вида профилактики судят по снижению показателя болезненности. Наибольшие успехи вторичной психопрофилактики в XX в. связаны с введением новых методов биологического лечения психических болезней (психофармакотерапии, шоковых методов). Особое значение имеет создание препаратов для профилактики обострений болезни (соли лития, противосудорожные средства). Развитие психофармакотерапии и психотерапевтических методов позволило довольно широко проводить лечение мягких психических расстройств в амбулаторных условиях без прекращения трудовой деятельности и без отрыва от семьи. Вместе с тем повышение доверия пациентов к врачам, улучшение обстановки психиатрических учреждений, отказ от мер стеснения привели к тому, что больные отказываются от самостоятельного поиска выхода из сложной социальной ситуации, обращаются к врачу с самыми несущественными вопросами, предпочитают вернуться в больницу, как только почувствуют первые признаки дезадаптации. В последние годы в больницах возрастает доля пациентов с мягкими расстройствами, лечение которых можно проводить амбулаторно. Во всем мире большое внимание уделяется проблеме «вращающихся дверей», когда больной возвращается в стационар уже через несколько недель или даже дней после выписки. Поэтому уже при проведении лечения врач вынужден обдумывать план третичной психопрофилактики.

Третичная психопрофилактика — это меры по восстановлению нарушенных болезнью социальных функций пациента. Таким образом, третичная профилактика — синоним реабилитации. Эффективность третичной профилактики определяется по снижению показателей нетрудоспособности. Реабилитация — это сложный комплекс мероприятий, включающий, помимо собственно медицинских мер, профессиональное обучение и ресоциализацию больных. Следует учитывать, что психическое заболевание всегда приводит к нарушению социальных связей пациента (с семьей, друзьями, сотрудниками). Длительное лечение в стационаре нередко поддерживает в больном чувство собственной неполноценности. Этому может способствовать недопустимо покровительственный, поучающий тон врачей и персонала. Неравноправное, зависимое положение пациента в стационаре нередко становится стойким стереотипом поведения, развивает в нем иждивенческие установки, поддерживает явление госпитализма.

Утрате социальной адаптации при психических заболеваниях способствует длительное безделье. Г. Симон (1929) одним из первых предложил терапию занятостью (трудотерапию) как важную часть сохранения и восстановления социального статуса душевнобольного. Вместе с тем следует учитывать, что важна не столько возможность трудиться, сколько возможность чувствовать себя нужным. В этом смысле характер предлагаемого труда должен учитывать имеющийся уровень образования и квалификацию больного. Низкоквалифицированный труд может поддерживать в человеке чувство собственной неполноценности, снижать уровень притязаний, лишать его инициативы. Примером успешного использования труда душевнобольных является завод, производивший сложное электронно-техническое оборудование, созданный при Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева.

При проведении социальной и профессиональной реабилитации следует учитывать не только преморбидные особенности пациента, но и характер личностного дефекта (см. раздел 13.-3), вызванного болезнью. Так, при трудоустройстве больного с шизофреническим дефектом следует учитывать его склонность к уединенному времяпрепровождению, отсутствие стремления к общению, неспособность к установлению новых эмоциональных связей с окружающими. С другой стороны, следует использовать его склонность к интеллектуальному труду. Отмечено, что больные, занимающиеся переводческой деятельностью, лабораторной работой, плановыми научными исследованиями, статистическими расчетами, ремонтом тон-ких технических устройств, могут длительное время продолжать прежнюю деятельность, несмотря на выраженный личностный дефект. Эпилептический дефект личности проявляется в первую очередь педантичностью и аккуратностью, что позволяет успешно использовать данных больных при проведении рутинной, монотонной работы (бухгалтерские расчеты, учет и составление каталогов). Выраженный органический дефект проявляется в первую очередь снижением памяти и сообразительности. При данном виде дефекта рекомендуется несложный физический труд под контролем руководителя.