Как уже было показано (см. раздел 12.2), расстройства сна являются одной из самых частых жалоб как у душевнобольных, так и в общесоматической практике. Причины и механизмы формирования бессонницы удивительно разнообразны. В настоящей главе мы уже перечислили психофармакологические средства самых различных групп, используемые для лечения расстройств сна. Дифференцированный подход к терапии предполагает, что при назначении лекарства врач учитывает характер основного заболевания, конкретные особенности нарушения сна и фармакологические особенности препарата.

Наиболее частыми средствами лечения бессонницы являются транквилизаторы. Они безопасны, мало влияют на структуру ночного сна, обладают быстрым и надежным эффектом. Однако следует учитывать крайне медленный метаболизм некоторых транквилизаторов и склонность к кумуляции (у нит-разепама, феназепама, рогипнола), что проявляется сохранением сонливости и вялости в дневное время. В связи с этим в последнее время предпочтение отдается средствам с очень коротким периодом полувыведения (триазолам, ивадал, имо-ван, мидазолам, эстазолам). Следует учитывать, что у больных с неврозом причиной бессонницы часто является беспо-койство, накопившееся в течение всего дня, причем отмеча-ют, что наибольшую тревогу больные испытывают нередко в утренние часы. В связи с этим рекомендуется прием снотвор-ных средств на ночь сочетать с употреблением активирующих дневных транквилизаторов в первой половине дня. Некоторые больные отмечают изменение картины сна при приеме транквилизаторов; может увеличиваться количество сновидений, что вызывает чувство утомления после сна.

В том случае, когда бессонница возникает на фоне депрес-сии, очень важно своевременно назначить один из седативных антидепрессантов (амитриптилин, миансерин, тразодон, флю-воксамин, коаксил). Хотя многие больные отмечают, что снотворный эффект этих препаратов выражен только в первые дни лечения, однако в дальнейшем можно наблюдать, как купирование депрессии приводит к восстановлению ночного сна.
Бессонница у больных с начинающимся острым психозом обычно плохо поддается лечению транквилизаторами. Сред-ствами выбора являются мощные седативные нейролептики (аминазин, тизерцин, лепонекс, хпорпротиксен), однако ней-ролептики могут быть использованы в комплексном лечении бессонницы и у больных с мягкими невротическими расстройствами. Так, мягкие нейролептики (сонапакс, пипольфен, терален, хлорпротиксен, неулептил, этаперазин) потенцируют действие транквилизаторов, помогают избавиться от навязчивых мыслей, препятствующих засыпанию. Мягкие нейролептики следует предпочесть также в том случае, когда врач опасается возникновения пристрастия к снотворным средствам.

Довольно часто в общесоматической практике в качестве снотворных используют антигистаминные средства — димедрол (дифенгидрамин) и донормил (доксиламин). Однако и они требуют осторожности в назначении. Их не следует применять дли-тельное время: также возможно формирование зависимости.

Хотя большая часть ноотропов не обладает непосредственным влиянием на сон, некоторые из препаратов (фенибут, ок-сибутират натрия) могут быть использованы в качестве снотворных при состояниях утомления, истощения, интоксикации. Кроме того, следует учитывать, что прием ноотропов и психостимуляторов в утренние часы повышает работоспособность и помогает лучшему засыпанию вечером.
Барбитураты являются наиболее старыми из снотворных средств. В последние годы их применяют значительно реже в связи с частыми побочными эффектами (подавление фазы бы-строго сна, кумуляция и сонливость днем, синдром отмены с нарастанием бессонницы, способность вызывать лекарственную зависимость). Исключение составляют препараты с наиболее быстрым метаболизмом в сочетании с бензодиазепинами (на-

пример, сочетание диазепама и циклобарбитала в препарате реладорм). Однако при купировании алкогольного абстинентного синдрома приходится учитывать высокую толерантность данных больных к снотворным средствам. Применения стандартных транквилизаторов в этом случае бывает недостаточно, и нередко применяется короткий курс барбитуратов в относительно высоких дозах (до 0,3 г). Другим препаратом, широко применяемым в наркологической практике, в последнее время является геминеврин (хлорметиазол).
Наконец, в соматической практике в лечении легкой бес-сонницы иногда можно ограничиться природными седативны-ми средствами, полученными из растений: валерьяны, пустырника, пассифлоры (новопассит).